Regula requisitos recurso de reposición COMPIN y reclamación general SUSESO [Correlativo 5720]

<p>1. Esa Mutualidad se ha dirigido a esta Superintendencia, mediante la carta de antecedentes, solicitando autorización para celebrar vía remota su Junta General de Adherentes correspondiente al año 2023.</p>
<p>Señala lo siguiente: «la realización año a año de las Juntas de Adherentes de las Mutualidades de Empleadores, mediante Oficio N°1.209 de fecha 25 de marzo de 2020, esa Superintendencia autorizó que las referidas Juntas pudieran realizarse mediante vía remota, en consideración a la situación de fuerza mayor generada por el Covid-19.».</p>
<p>2. Sobre el particular, cabe hacer presente que, mediante el Oficio Ord. N° 1.209 de concordancias, esta Superintendencia indicó, en primer lugar, que se desprende de las disposiciones de los estatutos particulares de esa mutualidad, específicamente de los artículos 51 y 55, que las juntas de adherentes deben realizarse de forma presencial.</p>
<p>No obstante, en vista de la fuerza mayor que afectó al país en el momento en que se emitió el citado Oficio Ord. N° 1.209, la pandemia por el coronavirus Covid 19, esta Superintendencia autorizó a esa mutualidad a celebrar su junta general de adherentes mediante vía remota, en la medida que se desarrollase un procedimiento que garantizara la confiabilidad de la comunicación, asistencia, acreditación de poderes, votaciones, firma de actas, entre otras.</p>
<p>Ahora bien, mediante el Decreto N° 10, de 23 de marzo de 2023, del Ministerio de Salud, se prorrogó la alerta sanitaria, hasta el 31 de agosto de dicho año, debido al brote del nuevo coronavirus (2019-NCOV).</p>
<p>3. Por lo tanto, como se ha mantenido la situación de fuerza mayor que permitió la celebración de las anteriores Juntas Generales de Adherentes vía remota, procede autorizar la solicitud de esa mutualidad, para que la Junta de este año 2023, se realice a través de medios telemáticos.</p>
<p>Sin perjuicio de lo anterior, se instruye a esa mutualidad que remita a esta Superintendencia el procedimiento actualizado y mandatado mediante el citado Oficio Ord. N° 1.209, para asegurar la confiabilidad y robustez de la comunicación, asistencia, acreditación de poderes, votaciones, firma de actas, entre otros.</p>

<p>1. Por la Carta de antecedente, la Isapre señala que el Oficio Circular IF N°24, de fecha 9 de abril de 2020 de la Superintendencia de Salud, instruyó a las Isapres, la obligatoriedad de autorizar licencias médicas con diagnóstico Covid-19 confirmado, sin modificaciones, dentro del plazo legal. Agrega que, con motivo de esta instrucción el Oficio N° 1.983, de 2021 de esta Superintendencia, dispuso que los organismos administradores y las empresas con administración delegada, procedieran a calificar el origen, reembolsar las prestaciones o reclamar del origen de esa enfermedad ante este Organismo, si así correspondiese.</p>
<p>Asimismo, la Isapre indica que, de acuerdo a lo anterior, solicitó el reembolso de aquellas prestaciones a las que les atribuye origen laboral, remitiendo las respectivas cartas de cobranzas a esa mutualidad en las siguientes fechas: 7, 13 y 27 de septiembre; 4 y 12 de octubre; 2, 22 y 23 de noviembre, en el año 2022, acompañando, en su concepto, la totalidad de los antecedentes fundantes del cobro.</p>
<p>En mérito de lo expuesto, y habiendo transcurrido más de 90 días para que la mutualidad califique, reembolse o reclame del origen ante esta Superintendencia, solicita que, se ordene el reembolso por parte del organismo administrador de los casos que acompaña a su presentación y que se adjuntan al presente Oficio.</p>
<p>2. En relación a la materia esta Superintendencia cumple con expresar que el Oficio N°1.983, de 25 de mayo de 2021, modificado mediante el Oficio N°0-02-5-00259, de fecha 31 de marzo de 2023 tambien de este origen, estableció un plazo más que razonable, para que los organismos administradores y empresas con administración delegada, califiquen, reembolsen o reclamen del origen de la citada afección por las licencias médicas Covid-19 confirmado que las Isapres han debido autorizar con motivo de la Circular IF N°24, 9 de abril de 2020 de la Superintendencia de Salud.</p>
<p>Para dicho fin, la solicitud de reembolso, debe encontrarse completa, esto es, deben haberse acompañado todos los antecedentes establecidos en el Compendio de Normas del Seguro de la Ley N° 16.744, de tal manera que, en aquellos casos, en que exista algún documento faltante, esta situación debe ser informada al requirente del cobro, especificándole el antecedente que no se acompaña, el cual, no puede ser otro distinto, de los indicados en la normativa vigente.</p>
<p>Esta Superintendencia señaló asimismo, en el Oficio N°0-02-5-00259, que las modificaciones al número 5, Letra D, del Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744 – introducidas por la Circular N°3.713, de 2022, resultan aplicables a las situaciones «77 bis» como también, a las denominadas «No 77 bis», incluidos los reembolsos por las prestaciones derivadas del diagnóstico Covid-19 confirmado. Lo anterior, salvo en lo relativo al correo electrónico especial que, tanto los organismos administradores como las empresas con administración delegada, han debido habilitar para la respectiva recepción de las cartas de cobranzas, según la instrucción contenida en el Oficio N°1.983.</p>
<p>Que, asimismo, el organismo administrador, para calificar reembolsar o reclamar ante esta Superintendencia por el origen de la enfermedad Covid-19, debe cumplir con la siguiente normativa:</p>
<p>a) En primer término, debe analizar si la carta de cobranza cumple el número 5 letra D del Libro III del Título IV del Compendio de Normas del Seguro de la citada Ley, esto es, si acompaña los antecedentes detallados en la letra a), b), c), d) y e) de esa normativa, a saber: Un informe reservado con la especificación de la patología en estudio o, investigada y del diagnóstico; el detalle de las prestaciones otorgadas con la fecha de las mismas, los antecedentes médicos o de otro orden, fundantes de la patología respectiva y los antecedentes que sirvieron de base para determinar el monto del subsidio, además de la copia de la licencia médica.</p>
<p>De no cumplirse alguna de estas exigencias regulatorias, el organismo receptor, no se encuentra obligado a recibirla, debiendo siempre informar a la requirente el documento faltante.</p>
<p>b) El receptor de la carta de cobranza, según la regulación vigente, debe cumplir con el plazo de 10 días para llevar a cabo la revisión preliminar de la solicitud de reembolso. Este mismo plazo lo tiene para cada uno de los otros estados de esa solicitud. Este plazo se entiende de días hábiles y debe ser contabilizado desde la fecha de recepción o reingreso de la solicitud de reembolso.</p>
<p>c) Para la calificación, el Organismo administrador, debe cumplir también con el Oficio N°1.482, de 2020, de esta Superintendencia, que ha establecido, en aquellas situaciones de trabajadores que se desempeñan en establecimientos de salud y sean diagnosticados con Covid-19 o determinados como contactos estrechos por la Autoridad Sanitaria, su contingencia deberá ser calificada, siempre, como de origen laboral. En estos casos, no se necesita de la entrevista o evaluación del trabajador, por cuanto el desempeño en un establecimiento de salud o ser contacto estrecho determinado por la Autoridad Sanitaria, son circunstancias objetivas que, por sí solas, le permitirán confirmar el origen laboral de la enfermedad Covid-19, salvo que de los antecedentes presentados existan situaciones excepcionales debidamente justificadas que concluyan una causa extralaboral.</p>
<p>d) En el caso de trabajadores que sean diagnosticados con Covid-19 positivo y que no se desempeñan en establecimientos de salud, si bien, debe determinar la relación del contagio con las labores del trabajador afectado, investigando sobre los contactos con enfermos o infectados de Covid-19 en el lugar de trabajo o en el ámbito laboral, cuando el trabajador no se presenta luego de ser citado en dos oportunidades, debe requerir la información al respectivo empleador dentro del plazo de calificación (30 días para enfermedad).</p>
<p>En estos casos debe también considerar que la exclusión en las nóminas de la Autoridad Sanitaria de estos trabajadores, no es un parámetro que, por sí sólo, permita calificar el origen común.</p>
<p>e) Que, no corresponde que la patología sea calificada con resolución de calificación (RECA) tipo 12: «No se detecta enfermedad», en aquellos casos en que la sintomatología o exámenes permiten atribuir la dolencia a una enfermedad específica, como el Covid-19, por cuanto, la enfermedad efectivamente existió.</p>
<p>Por lo tanto, en estos casos, si el trabajador no se presenta para la evaluación, el organismo administrador debe informar la situación al empleador y requerir que le remita los antecedentes del caso, genere la denuncia en el plazo establecido, solicitándo le acompañe los antecedentes respectivos, no pudiendo calificar con (RECA) tipo 12.</p>
<p>f) En aquellos casos en que el Organismo Administrador no recibe la denuncia del empleador, considerando que también puede efectuarla cualquier persona que haya tenido conocimiento de los hechos, podrá generarla un profesional del organismo administrador.</p>
<p>g) Por último, cuando sea estrictamente necesario citar al trabajador, ya sea para evaluación de manera presencial o telemática, y no se tratare de las situaciones señaladas precedentemente ( letra c) de esta presentación) en que no se precisa citación, la citación debe realizarse, en dos oportunidades, pudiendo comunicarla por correo electrónico, carta certificada u otro medio escrito, manteniendo siempre registro de esta gestión, luego de lo cual, debe calificar con los antecedentes que existan.</p>
<p>3. En mérito de lo expuesto, se solicita a ese organismo administrador, dar cumplimiento a las instrucciones contenidas en el presente Oficio, dando respuesta a las cartas de cobranzas que recepcionó en el período ya indicado, por parte de la Isapre, calificando y reembolsando las prestaciones de ser ello procedente. Lo anterior en un plazo no superior a 10 días hábiles contados desde la fecha de su notificación.</p>
<p>Conjuntamente se solicita a ese organismo administrador, aclarar el estado del proceso de calificación de cada caso, incluído en el anexo al presente oficio, indicando si ha cumplido o no con el plazo establecido para realizar dicha calificación.</p>

<p>1. Al analizar los antecedentes de la empresa que se indica, específicamente por la presentación del informe técnico que justificaba la instalación de una sala de primeros auxilios en sus instalaciones, esta Superintendencia tomó conocimiento que la empresa estaba en un proceso de reestructuración. De acuerdo a lo señalado por esa Mutualidad, el objetivo es concentrar la mayoría de las operaciones en el centro de trabajo ubicado en la comuna de Quilicura, convirtiéndolo en el centro de producción de alimentos más grande de Sudamérica.</p>
<p>Por lo tanto, mediante el Oficio Ord. de concordancias, esta Superintendencia instruyó a esa mutualidad a que remitiera el plan estratégico de prevención que había elaborado para la empresa después de que se concretizara el resultado de este proceso de reestructuración.</p>
<p>En razón de lo anterior, a través del correo electrónico indicado en antecedentes, la Mutualidad remitió el citado plan estratégico de prevención y la planificación de ejecución de este plan, en el año 2023.</p>
<p>2. Después de revisar los antecedentes remitidos, específicamente el plan estratégico de prevención contenido en el documento titulado «Programa de Trabajo Seguridad y Salud Ocupacional 2023», se presentan las siguientes observaciones:</p>
<p>a. No se evidencia que el mencionado programa, haya considerado la Identificación de Peligros y Evaluación de los Riesgos (IPER), del centro de trabajo. En efecto, el contenido es general, pudiendo ser aplicado a cualquier tipo de empresa.</p>
<p>b. El programa no está dirigido a prevenir accidentes, sino que ha bajar la accidentabilidad o la gravedad de los mismos. Asimismo, las acciones programadas para el comité paritario no reflejan su participación en la detección de los riesgos.</p>
<p>c. Las acciones definidas para los agentes de riesgo higiénicos son parciales, solo considera algunos de los protocolos ministeriales.</p>
<p>Lo anterior, da cuenta de que el documento no considera la gestión del riesgo, lo que podría conllevar a que las acciones definidas no logren prevenir efectivamente los accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales.</p>
<p>Además, existe la preocupación de que esa mutualidad esté aplicando este modelo de plan estratégico de prevención en otras entidades empleadoras de las mismas dimensiones y riesgos asociados.</p>
<p>3. En vista de lo anterior, esta Superintendencia solicita al Directorio, que Ud. preside, revisar las directrices y lineamientos establecidos para la elaboración de planes de prevención.</p>

<p>1.- Por el Oficio de antecedentes, el Servicio de Bienestar del Servicio Nacional de Capacitación y Empleo, consulta sobre procedencia de reembolsar en caso de exclusión de cobertura por una cooperativa. Expresa que la situación es la siguiente:</p>
<p>La hija de un afiliado permaneció hospitalizada en un recinto de salud, debido a un diagnóstico de ideación e intento suicida, por tanto, tuvo la primera atención de urgencia y luego se administró un tratamiento psiquiátrico en modalidad hospitalaria.</p>
<p>El gasto total ascendió a $ 2.584.122 y fue excluido de cobertura por parte de cooperativa quien es el prestador que provee el servicio relacionado al plan de cobertura médica y dental. Esta exclusión se basa en el diagnóstico, el cual está fuera de cobertura por parte de la cooperativa, que fue establecido en la propuesta de servicio que se adjuntó en la oferta técnica de la licitación pública que adjudicó a dicha empresa.</p>
<p>El proveedor es una cooperativa y no existe una póliza que indique las condiciones generales y particulares validada en la Comisión de Mercado Financiero, por lo que consulta si aplica el rechazo en la cobertura indicada por la proveedora, y si así fuera, si el Bienestar puede reembolsar en algún porcentaje y de acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, dicho gasto médico.</p>
<p>2.- Al respecto, cabe señalar que la propuesta dela cooperativa de servicio de «Plan Complementario de Salud Funcionarios del Servicio de Bienestar …», en el Título Exclusiones y Restricciones, señala que se encuentran excluidos de cobertura, entre otros, los hechos deliberados que cometa el beneficiario, tales como los intentos de suicidio.</p>
<p>Por lo tanto, esta Superintendencia manifiesta que, estando la situación planteada excluida del referido Plan Complementario de Salud, procede que el Servicio de bienestar reembolse los gastos médicos señalados en el punto anterior, conforme a las normas de su Reglamento y del Reglamento General de los Servicios de Bienestar.</p>